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Dopo avervi parlato della leucemia acuta, riportiamo quanto si legge sul sito ail.it per quanto riguarda la leucemia acuta promielocitica:
La Leucemia Acuta Promielocitica (LAP) è un sottotipo distinto di leucemia acuta mieloide (LAM) con peculiari caratteristiche patogenetiche, molecolari, fisiopatologiche e cliniche che la rendono di fatto una entità patologica quasi a sé stante e rappresenta, a seconda delle casistiche, il 5-15% di tutte le forme di LAM.
Da un punto di vista clinico la LAP ha un’età media di insorgenza più giovanile rispetto alle altre LAM (età mediana intorno ai 35-40 anni) ed è caratterizzata dalla comparsa di una grave sintomatologia emorragica dovuta alla presenza di un ridotto numero delle piastrine e di una grave alterazione del meccanismo coagulativo. Si stima che circa il 5% dei pazienti con LAP va incontro ad emorragie maggiori (es. cerebrali) fatali già prima di poter essere sottoposto al trattamento.
La elevata tendenza emorragica di questo tipo di leucemia è determinata dal fatto che le cellule leucemiche che si accumulano nel midollo osseo emopoietico e nel sangue periferico sono in grado di produrre grandi quantità di sostanze proteolitiche, fibrinolitiche o ad azione pro-coagulante che comportano il rapido instaurarsi di una grave coagulopatia ad eziopatogenesi complessa che espone il paziente prevalentemente ad un levato rischio emorragico associato, in misura minore, anche ad un rischio trombotico.
Per tale motivo è importantissimo nella fase iniziale della gestione del paziente con LAP effettuare un’adeguata terapia di supporto, basata sulla trasfusione di concentrati piastrinici, di plasma fresco congelato e di emoderivati (es. fibrinogeno) con o senza antifibrinolitici al fine di riequilibrare il sistema della coagulazione. Altrettanto importante è completare rapidamente le indagini diagnostiche per iniziare il prima possibile la terapia specifica, l’unica in grado di correggere la coagulopatia.
Da un punto di vista morfologico la LAP è caratterizzata dall’accumulo nel midollo osseo emopoietico di cellule leucemiche con un elevato numero di granulazioni citoplasmatiche, che ne consentono la facile distinzione (anche grazie a tecniche di colorazione per la mieloperossidasi) rispetto ad altre forme di LAM. La LAP è stata classificata dal gruppo cooperativo Franco-Americano-Britannico (FAB) come M3 ma esistono delle varianti morfologiche, la più frequente delle quali è costituita dalla variante microgranulare (FAB M3v).
Per quanto spesso dirimenti, le sole caratterizzazioni morfologica e citochimica non sono sufficienti per la diagnosi di LAP; sono infatti le tipiche anomalie citogenetiche e molecolari ad essere le fondamentali caratteristiche di questa malattia, la cui determinazione è essenziale per una diagnosi di certezza.
La LAP è infatti caratterizzata dalla presenza della traslocazione cromosomica bilanciata tra i cromosomi 15 e 17, t(15;17). Questa traslocazione da luogo alla formazione di una proteina anomala di fusione chiamata PML/RARalfa che coinvolge i geni che codificano per il recettore alfa dell’acido retinoico (RARalfa) ed un gene chiamato Promielocitico (PML) presenti rispettivamente sul cromosoma 17 e 15 e che a causa della traslocazione vengono alterati nella loro espressione. Questa alterazione determina un blocco maturativo delle cellule staminali mieloidi che si arrestano allo stadio di promielocita, risultando in un accumulo a livello midollare di questo tipo di cellule.
Per tale motivo è assolutamente raccomandata da tutte le linee guida internazionali la diagnosi genetica, che consiste nell’individuare, attraverso tecniche di citogenetica e di biologia molecolare, la classica traslocazione e/o la proteina anomala PML/RARalfa. Un metodo rapido molto usato per mettere in evidenza il PML/RARalfa, è l’immunofluorescenza, che consente di avere la diagnosi di LAP in non più di 2-3 ore. Si basa sull’impiego di un anticorpo marcato con sostanze immunofluorescenti diretto contro il gene PML: la caratteristica disposizione intranucleare microgranulare (detta “microspeckled”) è patognomonica della LAP, rispetto alla disposizione a “corpi nucleari” che si può trovare in altre forme di leucemia.
Proprio per la presenza di questa tipica alterazione, le cellule leucemiche di questa leucemia sono particolarmente sensibili all’effetto differenziante dell’acido retinoico: tale sostanza, data a dosi farmacologiche, supera il blocco maturativo imposto dall’alterazione molecolare e induce differenziazione e successiva morte delle cellule leucemiche. Il trattamento della LAP differisce notevolmente dal trattamento delle altre forme di LAM, in quanto prevede l’associazione della chemioterapia convenzionale proprio con l’acido retinoico, durante tutte le fasi del trattamento.
Il gruppo italiano GIMEMA ha realizzato alla fine degli anni 90 lo schema di trattamento “AIDA”, che prevede un terapia di induzione con acido retinoico e idarubicina, in grado di ottenere una percentuale di remissioni complete molto più alta rispetto alle altre forme di LAM che si aggira intorno al 90%. La terapia di consolidamento, effettuata dopo l’ottenimento della remissione completa, si avvale di 2-3 cicli che prevedono sempre l’associazione dell’acido retinoico con diversi chemioterapici convenzionali. Tale terapia di consolidamento viene attualmente modulata in base ai fattori prognostici (numero di globuli bianchi e di piastrine all’esordio): infatti, i pazienti con LAP a rischio basso ed intermedio vengono sottoposti a consolidamenti meno intensivi nella fase post-remissionale rispetto ai pazienti affetti da LAP ad alto rischio.
Contrariamente alle altre forme di LAM, visto l’alta percentuale di risposte ottenibili con questa terapia, non è prevista una procedura trapiantologica in prima remissione per i pazienti affetti da LAP, mentre non è stato ancora chiarito se l’uso di una terapia di mantenimento, con acido retinoico associato a farmaci come il methotrexate e la 6-mercaptopurina (simile a quella comunemente usata nelle leucemie acute linfoblastiche) della durata di almeno due anni sia effettivamente necessaria in tutti i pazienti indipendentemente dal tipo di antraciclinico utilizzato e dal consolidamento ricevuto. Il raggiungimento delle remissione molecolare dopo la terapia di consolidamento è associato ad una sopravvivenza prolungata, mentre la conversione ad uno stato di positività precede una recidiva ematologica. Il recente sviluppo della tecnica di biologia molecolare quantitativa (RQ-PCR) permette di determinare i livelli di riduzione o incremento del trascritto e di standardizzare le metodologie in diversi centri.
La scoperta della sensibilità di questa forma di leucemia all’acido retionico e lo sviluppo di schemi di trattamento che prevedono l’associazione dell’acido retinoico alla chemioterapia convenzionale, ha modificato drammaticamente la prognosi di questa malattia, che era fino a poco tempo fa considerata come la forma più temibile tra le LAM e che è invece oggi considerata come la forma più curabile e guaribile, nonostante esista ancora il 5% dei pazienti che muore prima di poter iniziare una terapia. Attualmente, un pronto e corretto trattamento in un centro ematologico specializzato consente di guarire circa il 75-80% dei pazienti affetti da LAP.
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