Dopo avervi parlato della leucemia acuta, della leucemia acuta promielocitica, della leucemia acuta mieloide, della leucemia linfoide acuta, della leucemia linfoide cronica, della leucemia mieloide cronica dei linfomi non-Hodgkin e del linfoma di Hodgkin, riportiamo quanto si legge sul sito ail.it per quanto riguarda il mieloma multiplo:
Il Mieloma Multiplo (MM) è una neoplasia ematologica caratterizzata da una proliferazione clonale con conseguente accumulo nel midollo osseo emopoietico di cellule immunologicamente differenziate che si chiamano plasmacellule. Le plasmacellule, in condizioni fisiologiche, sono cellule molto importanti nell’ambito del sistema immunitario dell’organismo, per la loro capacità di produrre anticorpi e la loro percentuale nel midollo osseo emopoietico non supera il 2-5% delle cellule midollari. Come conseguenza della proliferazione e dell’accumulo di un clone di plasmacellule patologiche, si ha la produzione abnorme di immunoglobuline (anticorpi) o frazioni di immunoglobuline di tipo monoclonale, cioè tutte identiche perché derivanti da un unico clone di plasmacellule (componente monoclonale). L’accumulo di plasmacellule neoplastiche nel midollo osseo emopoietico e la presenza di elevati livelli di una proteina monoclonale a livello del sangue periferico e/o delle urine giustificano le manifestazione cliniche del MM.
Epidemiologia: il MM è una malattia dell’”anziano”, la cui frequenza aumenta con l’aumentare dell’età e la cui mediana di insorgenza è intorno ai 60 anni. Generalmente è più colpito il sesso maschile e come molte delle neoplasie ematologiche è considerato una malattia molto rara, costituisce la seconda neoplasia ematologica dopo il linfoma e interessa 4-5 persone su 100.000 abitanti all’anno. L’aumentata incidenza di questa malattia, osservata negli ultimi anni, è dovuta con tutta probabilità al costante incrementio della sopravvivenza media, sia nel sesso maschile che in quello femminile.
Eziopatogenesi: gli agenti eziologici del MM rimangono ad oggi per gran parte sconosciuti; è comunque possibile ricordare tra i fattori eziologici che possono concorrere alla patogenesi di questa malattia, le radiazione, il benzene e i pesticidi. Sono stati inoltre postulati come fattori eziologici predisponenti allo sviluppo del MM alcuni agenti microbiologici, in particolare il Virus dell’Herpes umano 8 (HHV-8), ma non ci sono in tal senso dati conclusivi. Negli ultimi anni, lo sviluppo di nuove tecniche di manipolazione in vitro delle plasmacellule neoplastiche, ha permesso anche di evidenziare la presenza di aberrazioni cromosomiche nel 40-50% dei pazienti con MM all’esordio della malattia, fornendo uno strumento utile nella stratificazione prognostica dei pazienti e verosimilmente la possibilità di migliorare la comprensione dei meccanismi fisiopatologioci che stanno alla base dello sviluppo di questa malattia.
Diagnosi e stadiazione: Una diagnosi di MM viene sospettata tutte le volte che è presente un picco monoclonale all’elettroforesi delle proteine sieriche. Tuttavia, non tutti i picchi monoclonali che vengono evidenziati a livello elettroforetico sono determinati dal MM; pertanto, per la diagnosi di certezza di MM sono necessari alcuni esami di laboratorio e strumentali che permettono la conferma diagnostica e la stadiazione della malattia. Questi esami sono:
Esame emocromocitometrico;
Esami della funzionalità epatica e renale, compresi indici di flogosi (VES, proteina C reattiva, beta2-microglobulina e ferritina), e gli elettroliti;
Elettroforesi siero-proteica, immunofissazione sierica e dosaggio delle immunoglobuline;
Proteinuria delle 24 ore, immunofissazione urinaria e dosaggio delle catene leggere urinarie;
Dosaggio delle Free Light Chains (FLC);
Aspirato midollare per esame citomorfologico e analisi citogenetica;
Biopsia osteomidollare (in alcuni casi);
Radiografia dello scheletro in toto;
Risonanza magnetica (RM) della colonna e di altri distretti corporei coinvolti dalla malattia.
Nonostante molti studi e alcuni centri enfatizzino il ruolo della PET nella diagnostica iniziale del MM, non esistono al momento dati conclusivi sull’utilità della PET e pertanto può essere attualmente considerata non indicata nell’inquadramento diagnostico iniziale di questa malattia. Inoltre, non è indicato l’uso della scintigrafia ossea.
CRITERI DIAGNOSTICI DI MM
CRITERI MAGGIORI
Presenza di un plasmocitoma alla biopsia di una lesione ossea o dei tessuti molli sospetta;
Quota di plasmacellule all’esame citomorfologico dell’aspirato midollare >30%;
Concentrazione di componente monoclonale sierica IgG > 3.5 gr/dl o IgA > 2 gr/dl oppure concentrazione urinaria della componente monoclonale > 1 gr/24 ore (proteinuria di Bence-Jones, BJ).
CRITERI MINORI
Quota di plasmacellule all’esame citomorfologico dell’aspirato midollare 10-30%;
Concentrazione di componente monoclonale sierica IgG < 3.5 gr/dl o IgA < 2 gr/dl oppure concentrazione urinaria della componente monoclonale < 1 gr/24 ore (proteinuria di Bence-Jones, BJ).
Presenza di lesioni osteolitiche (almeno 1);
Riduzione del valore delle immunoglobuline normali (IgG < 0.6 gr/l, IgA < 0.1 gr/l, IgM < 0.05 gr/l).
Per la diagnosi di MM sono necessari 1 criterio maggiore + 1 minore, oppure 3 criteri minori di cui A e B.
SISTEMI DI STADIZIONE
I sistemi di stadiazione attualmente in uso per il MM sono 2: il sistema di stadiazione secondo Durie&Salmon e quello secondo ISS (International Staging System)
Manifestazioni cliniche: le manifestazioni cliniche del MM sono legate principalmente all’espansione della massa tumorale costituita dalla plasmacellule a livello del midollo emopoietico e alla produzione di elevati livelli di immunoglobuline monoclonali (componente monoclonale) a livello sierico ed urinario. La manifestazioni cliniche legate all’espansione midollare della massa neoplastica sono secondarie alla soppressione della emopoiesi fisiologica con conseguente anemia, più raramente riduzione del valore dei globuli bianchi e delle piastrine. La presenza di lesioni litiche scheletriche è dovuta all’esaltata attività osteoclastica determinata dalla produzione da parte delle plasmacellule mielomatose di sostanza capaci di attivare gli osteoclasti; ciò comporta dolori ossei diffusi o localizzati e possibili fratture patologiche che, se avvengono a livello vertebrale, possono determinare delle sindromi neurologiche gravi dovute alla compressione del midollo spinale. In generale, la coesistenza di anemia e dolori ossei in un pazienti con età maggiore di 60 anni dovrebbe far sospettare la diagnosi di MM. Le diffuse lesioni osteolitiche determinate dalle sostanze prodotte dalle plasmacellule mielomatose si associano ad una diminuzione del tono calcico osseo con conseguenze osteoporosi diffusa ed eventuale incremento della concentrazione sierica di calcio (ipercalcemia). Questa condizione si manifesta con alterazioni della sensibilità e della contrattilità muscolare, nausea e vomito, spossatezza e con alterazioni dello stato di coscienza fino al coma. L’ipercalcemia neoplastica da MM viene considerata un’urgenza ematologica che può mettere a rischio la vita del paziente e necessita di trattamento immediato. Le manifestazioni cliniche legate alla quasi esclusiva produzione della componente monoclonale a livello sierico sono: la paralisi immunitaria, cioè la riduzione del valore delle immunoglobuline non compromesse che espone il paziente ad una maggior rischio di infezioni; inoltre, l’elevato livello di componente monoclonale può favorire l’insorgenza di una sindrome da iperviscosità e di neuropatia periferica. La sindrome da iperviscosità è legata all’incremento della concentrazione sierica di proteine patologiche e si può manifestare con disturbi coagulativi, visivi e neurologici. La presenza di componente monoclonale a livello urinario (proteinuria di BJ) può infine provocare delle alterazioni renali che giustificano la frequente presenza nel MM di insufficienza renale, che costituisce anche una delle principali cause di morte legate a questa malattia.
Esistono alcune varianti del MM con quadri clinici caratteristici:
MM micromolecolare: in questo caso le plasmacellule neoplastiche sono in grado di produrre solo una parte delle immunoglobuline (le catene leggere) che si ritrovano in elevate quantità nelle urine. Per tale motivo questa forma di MM è caratterizzata da una tipica ipogammaglobulinemia all’elettroforesi siero-proteica e la presenza di elevati di elevati livelli di proteinuria di BJ con elevata incidenza di insufficienza renale;
Plasmocitoma solitario: caratterizzato dalla presenza di un’unica localizzazione a livello osseo o a livello extramidollare. Va sempre confermata l’unicità della lesione con un esame RM o PET/TC;
MM non secernente: variante rara in cui le plasmacellule neoplastiche non producono immunoglobuline e non è pertanto presente alcuna componente monoclonale. Sono forme insidiose e scarsamente responsive ai trattamenti. L’imunoglobulina monoclonale è a volte presente all’interno del citoplasma delle plasmacellule e si evidenzia con tecniche di immunoistochimica;
Leucemia plasmacellulare: caratterizzata dalla presenza di plasmacellule neoplastiche nel sangue venoso periferico in numero superiore a 2000/mmc. Può essere primitiva o secondaria alla progressione di un MM;
MM IgD.
Fattori prognostici: il MM è una malattia dall’andamento croncio-recidivante che non guarisce. Grazie all’introduzione dei nuovi farmaci, nei pazienti giovani si è assistito negli ultimi anni ad un progressivo allungamento della sopravvivenza mediana (che attualmente si attesta intorno ai 6-7 anni), mentre nei pazienti anziani la mediana di sopravvivenza non si è sostanzialmente modificata (attestandosi intorno ai 4 anni). Sono noti alcuni fattori clinico-biologici che sono in grado di predire un andamento clinico più sfavorevole e questi fattori sono: età avanzata, condizioni cliniche scadute alla diagnosi, elevati livelli di beta2-microglobulina sierica e bassi livelli di albumina, valori elevati di proteina C reattiva, valori elevati di LDH, presenza di insufficienza renale alla diagnosi, presenza di alcune specifiche aberrazioni cromosomiche (delezione del cromosoma 13 e del braccio corto del cromosoma 17, traslocazione tra il cromosoma 11 e il cromosoma 14, alterazione del gene p53).
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